?美國當?shù)貢r間7月7日媒體報道美國 FDA 叫停了Juno 公司的 CAR-T 療法JCAR015 II期臨床試驗，該試驗導致兩名白血病患者因為神經(jīng)毒性作用死亡。消息爆出當日Juno盤后股價暴跌30%。Juno CEO Hans Bishop 隨后表示，另外一名病人在5月也因神經(jīng)毒性原因死亡，公司已經(jīng)在跟FDA 溝通，計劃在本周向 FDA 提交相關資料，接下來幾周內(nèi)將獲得有關被叫停試驗時間表的更確切信息，同時表示該公司開發(fā)的 CAR-T 細胞療法 JCAR017 等其他產(chǎn)品將不受本次試驗暫停所影響。

Juno公司以CD19為靶標的CAR-T細胞治療產(chǎn)品一共有三種，包括JCAR015、JCAR017以及JCAR014。此次被叫停的是JCAR015的II期臨床試驗。

?JCAR015是以CD28為共刺激結構域的第二代 CAR-T 細胞產(chǎn)品（以下簡稱CD28zCAR），所用病毒載體為逆轉錄病毒，用于治療成人復發(fā)難治急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）和非霍奇金淋巴瘤 (NHL)。針對急性B淋巴細胞白血病 (B-ALL) 適應癥已做過I期臨床試驗，此次被叫停的是II期臨床試驗。針對非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 適應癥正在做I期臨床試驗。JCAR015針對 B-ALL 的完全緩解率為82%。

JCAR017是以4-1BB 為共刺激結構域的第二代 CAR-T 細胞產(chǎn)品（以下簡稱4-1BBzCAR），所用病毒載體為慢病毒，用于治療兒童和成人的復發(fā)難治急性B淋巴細胞白血病 (B-ALL) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 。針對急性B淋巴細胞白血病 (B-ALL ) 適應癥正在做I/II期的臨床試驗，針對非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 適應癥正在做I期臨床試驗。JCAR017的完全緩解率為91%。

JCAR014同樣也是以4-1BB為共刺激結構域的第二代CAR-T細胞產(chǎn)品，所用病毒載體也為慢病毒，與JCAR017不同的是，JCAR014使用的是CD4+和CD8+（1:1）混合的細胞群體。適應癥包括復發(fā)難治成人慢性B淋巴細胞白血病 (B-ALL ) 、急性B淋巴細胞白血病 (B-ALL ) 、非霍奇金淋巴瘤 (NHL)。目前正在做I/II期的臨床試驗。JCAR014針對B-ALL適應癥的完全緩解率為100%。

綜上所述, Juno的三個產(chǎn)品的共刺激結構域是不同的，JCAR015的共刺激結構域是 CD28，而 JCAR017、JCAR014的共刺激結構域是4-1BB。研究表明，CD28作為共刺激結構域，其特點是刺激CAR-T 細胞在體內(nèi)迅速擴增，但同時也使得細胞迅速耗竭，因此復發(fā)率較高；4-1BB 作為共刺激結構域，刺激的CAR-T細胞在患者體內(nèi)擴增相對CD28激活的CAR-T細胞較溫和，但存續(xù)時間更長，因此復發(fā)率更低。這些差別已經(jīng)在業(yè)內(nèi)達成共識。

由于歷史原因，各家 CART 公司在最開始上 CAR-T 療法的臨床試驗時選擇了不同的技術，業(yè)內(nèi)使用CD28做共刺激結構域的CART技術的公司主要有Juno和Kite，而使用4-1BB做共刺激結構域的CART技術的公司主要有諾華和斯丹賽 (ICT)。諾華至今已經(jīng)基于這個技術針對不同的適應癥包括 B-ALL, CLL 以及不同類型的淋巴瘤等完成了約200例臨床試驗，斯丹賽也針對 B-AL L完成了26例臨床試驗，均未發(fā)生過神經(jīng)毒性導致的死亡事件。從臨床試驗的效果上看，諾華的完全緩解率達到了93%，斯丹賽的完全緩解率達到了88%。這些臨床試驗的證據(jù)表明4-1BBzCAR 不僅有效性高于 CD28zCAR，安全性也優(yōu)于 CD28zCAR。

此外，Juno 近期新開展的 CAR-T 細胞療法 JCAR017和 JCAR014也已經(jīng)由使用 CD28轉為使用4-1BB作為共刺激結構域，病毒載體也由逆轉錄病毒轉為慢病毒，可能就是出于安全性和療效的綜合考慮。這也間接證明了4-1BBzCAR安全性和療效均比 CD28zCAR更好。

?關于為何JCAR015臨床試驗中出現(xiàn)了因神經(jīng)毒性造成病人死亡的病例，分析認為病人有可能存在白血病細胞侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL，俗稱腦白），中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞“吸引”CAR-T細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行殺傷，大量腫瘤細胞短時間在腦中迅速裂解，引起了此次嚴重不良事件。clinicaltrials 官網(wǎng)上的Juno臨床試驗方案要求腦白的患者是要被排除的，但很可能受限于臨床檢測方法的靈敏度使得有些腦白的病人并沒能被檢查出來而排除。同時，Juno 的 CEO 指出，試驗中新加入了氟達拉濱。多個公司的研究都表明氟達拉濱能促進 CAR T細胞的功能，提高完全緩解率，而且沒有造成嚴重副作用的報告。試驗中新加入的氟達拉濱可能進一步加強了CD28zCAR-T細胞的擴增、功能或是促進 CART 細胞通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得 CD28zCAR 的迅速擴增的能力和氟達拉濱的作用產(chǎn)生協(xié)同效應，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的大量白血病細胞被迅速裂解，形成腦部水腫，發(fā)生了病人死亡的嚴重意外。氟達拉濱的單獨作用應該不會造成嚴重副作用，因為諾華和斯丹賽公司的臨床試驗長期使用氟達拉濱用于CAR-T回輸前降低腫瘤負荷的化療，并未發(fā)生此類副作用。

綜上所述，諾華、斯丹賽以及 Juno 基于4-1BB做為共刺激結構域的 CAR-T 療法的臨床試驗中雖然也使用氟達拉濱用于 CAR- T回輸前的預處理化療，但并未發(fā)生此類因腦水腫造成的病人死亡事件。相比基于CD28zCAR的JCAR015的20余例II期臨床病例中已經(jīng)出現(xiàn)了3例腦水腫死亡病例，到目前為止，基于4-1BBzCAR技術，諾華的約200例，斯丹賽的26例，以及Juno后來兩個產(chǎn)品的約60例臨床試驗均未發(fā)生腦水腫死亡事件。由此看來，JCAR015的此次腦水腫死亡事件應該是CD28zCAR的迅速刺激CART細胞擴增的功能特性與氟達拉濱的作用協(xié)同造成的。

JCAR015應該是Juno最早向FDA遞交申請的產(chǎn)品，本來計劃在二期臨床結束后向FDA提交上市申請在2017年初獲批進入臨床，跟諾華的CTL9產(chǎn)品基本同步。此次發(fā)生患者死亡的事件會對Juno該項臨床研究和產(chǎn)品的上市之路增加變數(shù)，但是應該不會影響Juno的 JCAR014和 JCAR017的臨床試驗。同時從JCAR015過去的45例臨床試驗數(shù)據(jù)分析，問題應該是出在臨床上很難避免的腦白漏診和新添加的氟達拉濱的增強作用，而不是JCAR015產(chǎn)品本身。只要停用氟達拉濱，即使腦白漏診，應該能基本避免嚴重神經(jīng)毒性事件的發(fā)生。所以估計FDA調(diào)查后，如果Juno提出停止氟達拉濱和JCAR015聯(lián)合使用，F(xiàn)DA可能會很快允許JCAR015恢復臨床試驗。這次事件也提示相關企業(yè)在臨床研究中要更加重視病人安全和意外事件的發(fā)生。另外，從諾華、Juno、Kite Pharma以及斯丹賽公司已報道的臨床試驗數(shù)據(jù)顯示4-1BB z CAR是更加安全有效的，同時業(yè)內(nèi)更多的公司在采用4-1BB z CAR，CD28zCAR正在被包括Juno在內(nèi)的公司逐漸放棄，因此雖然此次Juno的CD28zCAR產(chǎn)品JCAR015遭遇挫折，但這對諾華、斯丹賽以及Juno基于4-1BBzCAR的臨床研究應該影響不大，特別是應該不會影響業(yè)內(nèi)最領先的諾華4-1BBzCAR（CTL019）技術進入臨床應用的計劃。CAR-T 細胞治療技術仍然是當下最具希望的腫瘤精準療法。